近期，北京市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《北京市社區(qū)老年健康服務規(guī)范（2023年版）》（以下簡稱《規(guī)范》），提出社區(qū)衛(wèi)生服務中心應建立與社區(qū)（村）居委會、村衛(wèi)生室、相關醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、社會工作服務機構、老年健康服務志愿者組織等的合作機制和服務網(wǎng)絡，為老年人提供綜合連續(xù)的健康服務，包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結合等內容。
對老年人開展疾病早期篩查
在預防保健方面，《規(guī)范》明確，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要為轄區(qū)內常住老年人建立居民健康檔案、開展家庭醫(yī)生簽約，并開展早期篩查與干預管理。包括為轄區(qū)老年人規(guī)范建立居民健康檔案，并將健康體檢、診療等相關信息及時更新、保存；為老年人簽訂服務協(xié)議，家庭醫(yī)生按協(xié)議內容為老年人提供服務；通過老年人健康體檢、診療、咨詢等方式，對老年人開展疾病早期篩查，并對篩查出的疾病進行轉診，明確診斷后進行治療或健康指導等干預。開展老年人群重點慢性病早期篩查、早期干預及分類管理，包括通過老年人健康體檢、診療、健康咨詢、義診等多種形式，對高血壓、2型糖尿病、冠心病、中風后遺癥、慢性阻塞性肺病這5種常見慢性病進行篩查?；加?種重點慢病的老年人每年至少進行一次健康評估服務。針對失能、認知障礙老年人，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要開展早期篩查評估與干預服務。
此外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要提供老年人心理健康評估和干預服務，老年人群營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測，老年常見腫瘤危險因素早期干預，開展老年人口腔健康檢查及口腔健康咨詢，對老年易感人群開展健康保護服務，包括提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、帶狀皰疹等疫苗預防注射服務。
社區(qū)衛(wèi)生服務中心還可提供上門服務。《規(guī)范》提出，要掌握轄區(qū)內高齡、失能、行動不便老年人的基本信息。根據(jù)本機構的服務能力和技術水平，對有相關需求的目標人群提供適宜的、規(guī)范的上門服務，包括診療、健康體檢、健康指導、護理指導、康復指導等內容。各種服務均遵循相關的診療、護理等診療常規(guī)或操作指南，保證醫(yī)療安全。
優(yōu)先為簽約老年人開展?？祁A約轉診
在疾病診治方面，《規(guī)范》指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要掌握老年常見?。òY）的診療服務能力，做好常見病、多發(fā)病、慢性病的社區(qū)診療服務，西醫(yī)全科診治病種數(shù)不少于80種、中醫(yī)全科診療?。òY）種數(shù)不少于50種。相關社區(qū)衛(wèi)生服務中心要為轄區(qū)內常住老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的社區(qū)診療服務、合理用藥指導以及預約轉診服務。規(guī)范指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質衛(wèi)生資源，優(yōu)先為簽約老年患者提供醫(yī)聯(lián)體內二三級醫(yī)療機構的?？祁A約轉診服務。經(jīng)家庭醫(yī)生轉診的老年患者優(yōu)先就診、檢查、住院。對轉診老年患者做好跟蹤服務，及時了解和掌握轉診老人的診斷治療情況，為老人提供連續(xù)性健康服務。
社區(qū)衛(wèi)生服務中心要針對行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務的老年患者提供居家相關醫(yī)療服務，內容主要包括適宜居家提供的診療服務、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫(yī)服務等。
在康復護理方面，主要針對有居家或社區(qū)康復需求的老年人?！兑?guī)范》中明確的服務內容包括：為有需要康復和護理服務的老年人建立健康檔案及康復檔案；康復評定，制定康復治療計劃；開展康復治療，完善各項康復服務記錄；康復護理服務；康復護理轉診/轉介服務；居家康復訓練指導等。
開展安寧療護服務需具備相關資質
《規(guī)范》還明確了安寧療護服務的有關要求。社區(qū)衛(wèi)生服務中心可通過門診、居家或住院的方式提供安寧療護服務。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時間內不變的患者，機構評估后可提供居家服務并根據(jù)病情變化進行動態(tài)評估。提供的安寧療護服務包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等，有條件的可提供中醫(yī)服務（中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術、健康指導等）、藥學服務、康復服務等。社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極推廣安寧療護服務理念。在患者病情出現(xiàn)變化時需要為患者提供轉診服務。
《規(guī)范》明確，開展安寧療護服務，相關社區(qū)衛(wèi)生服務中心應具有開展安寧療護服務的臨終關懷科、疼痛科等相關診療科目資質，并具備家庭病床、巡診等服務方式。有條件的社區(qū)可設置安寧療護住院床位。具備安寧療護門診及居家服務的醫(yī)療設備，有條件的配備居家測量血壓、血氧、心電的遠程監(jiān)測設備，方便醫(yī)護團隊實時掌握患者生命體征。
